心斎橋中央クリニック

WEB問診(初診用)/バイアグラ、レビトラ、シアリス処方(ED治療)専用

 

   
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 ▼  問 診 内 容  ▼ 
必須【Q1】 過去にED治療薬(バイアグラ、レビトラ、シアリス等)の服用経験がありますか?
必須【Q2】 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を使用していますか?
必須【Q3】 脳梗塞や脳出血、心血管系の病気(狭心症、心筋梗塞等)の経験がありますか?
必須【Q4】 先天性の不整脈(QT、延長症候群)と診断されたことがありますか?またはキニジン、 プロカインアミド、アミオダロン、ソタロールなどの抗不整脈薬を使用中ですか?
必須【Q5】 HIV治療薬のリトナビル(ノーヒア)、イソジナビル(クリキシバン)等を使用中ですか?
必須【Q6】 抗真菌薬(水虫等の治療薬)のケトコナゾールや、イトラコナゾール(イトリゾール)を使用中ですか?
必須【Q7】 テラゾシン(バソメット等)、タムスロシン(ハルナール等)などのα遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか?
必須【Q8】 肝臓・腎臓の病気はありますか?血液透析を行ってますか?
必須【Q9】 低血圧、あるいは高血圧と言われたことがありますか?
必須【Q10】 網膜色素変性症と診断されたことがありますか?
必須【Q11】 陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか?
必須【Q12】 血圧の病気(鎌状血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか?
必須【Q13】 他の勃起障害治療(薬、器具、手術など)を行ったことがありますか?
必須【Q14】 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか?
必須【Q15】 薬や麻酔によって過敏症状(発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状等)をおこした事がありますか?
必須【Q16】 肝臓の病気はありますか?
【Q17】 現在、使用中の薬の名称を全てご記入ください。
【Q18】 その他に何か気になる事がございましたらご記入ください。
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※本WEB問診は初診の方専用です。再診の場合は再診用の問診表をご利用下さい。

※性行為は心臓に負担をかけます。無理をしないようにしましょう。

※バイアグラ・レビトラ・シアリス錠の処方にあたり、以上の問診に偽りはありません。

※万が一、偽りの申告があり何らかの問題が生じた場合、貴院に一切の責を負わせないことを約束します。